威海市医疗保障局 威海市民政局 威海市财政局 威海市卫生健康委员会 威海市乡村振兴局 关于进一步完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知

  威医保发〔2023〕23号

各区市医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、乡村振兴局，国家级开发区科技创新局、社会工作部、财政局、卫生健康管理办公室，南海新区党群与人力资源部、公共服务局、财政局：

        为贯彻落实山东省医疗保障局等5部门联合下发的《山东省关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（鲁医保发〔2023〕20号）精神，进一步做好我市重特大疾病医疗保险和救助工作，切实筑牢民生底线，推动共同富裕先行区建设，现就有关问题通知如下：

一、扎实做好困难群众参保工作，确保动态参保全覆盖

       （一）认真实施分类资助参保。全面落实居民基本医保参保财政补助政策，对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分给予分类资助，确保应保尽保，其中对特困人员（孤儿、事实无人抚养儿童参照特困人员享受待遇，下同）按二档缴费标准给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按一档缴费标准给予定额资助。资助标准根据上级有关规定和我市实际情况适时调整。

       （二）提升参保管理精细化水平。各区市要分类建立并及时更新医疗救助对象、脱贫享受政策人口等困难群众参保台账，确保应参尽参。完善参保核查比对机制，重点关注外出务工、流动人口、职工参保和新增医疗救助对象漏保、脱保、断保问题，及时将符合资助参保条件的人员纳入资助参保范围。发挥基层组织和驻村帮扶工作队等的作用，做好困难群众参保动员工作，使群众全面了解医保政策和参保意义，切实调动群众参保缴费的积极性，确保医疗救助对象和脱贫享受政策人口参保率稳定在99%以上。市医保局将采取点对点督导、不定期通报的方式，压实参保责任，切实巩固应保尽保成果。

       （三）加强医疗救助资助与其他资助渠道政策衔接。支持通过慈善帮扶、公益捐赠、村集体经济收入或扶贫项目资产收益等帮扶困难群众参保缴费。做好资助参保资金保障，确保集中缴费期结束前各项资助参保资金足额拨付到位。

         二、加强帮扶政策有序衔接，确保待遇精准落实

      （一）强化三重制度梯次减负功能。严格落实待遇清单制度，坚持制度统一规范，合理确定待遇标准，妥善清理国家、省待遇清单框架外政策。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，对低保对象、特困人员和返贫致贫人口实施大病保险倾斜支付政策，发挥补充保障作用；夯实医疗救助托底保障功能，分层分类落实救助待遇，全面落实因病致贫重病患者依申请救助政策，对2023年6月30日前向民政部门申请认定因病致贫重病患者身份的参保人员，经审核确认因病致贫重病患者身份的，政策范围内个人负担费用可追溯至2022年1月1日，享受一个医疗年度救助待遇和救助限额。各区市要强化措施，大力促进各重制度协同发展，持续增强制度的综合保障功能。

      （二）加强待遇享受情况动态跟踪。各区市要定期排查医疗救助对象各项医保帮扶待遇落实情况，对核查认定后符合救助条件的要及时纳入医疗救助对象范围，做好动态新增人员待遇给付，对不符合条件的要及时退出保障范围，确保各项医保帮扶政策精准落实。要瞄准减轻防止返贫监测帮扶对象等困难群众基本医疗保障目录外等费用负担，进一步优化乡村振兴部门实施的防止返贫保障性政策措施。

         三、完善监测预警机制，主动开展综合帮扶

      （一）做好高额医疗费用负担患者监测预警。依托全国统一的医保信息平台，建立健全因病返贫致贫风险人群的主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶及风险处置机制。重点监测经基本医保、大病保险报销后个人累计负担超过全省上年度居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象，同步将个人累计负担超过全省上年度居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测预警机制，动态跟踪医疗保障待遇享受、个人费用负担、医疗服务利用情况。加强与防止返贫监测平台、低收入人口动态监测平台的信息共享，及时推送高额医疗费用负担患者信息，将核查认定后符合救助条件的及时纳入医疗救助范围。建立医保、民政、乡村振兴、卫健等跨部门协同的因病返贫致贫风险排查机制，定期研判参保、资助参保、三重制度保障、大病专项救治等方面的风险点，协同做好风险处置。

      （二）常态化做好监测预警人员综合帮扶。按照“缺什么补什么”的原则，对符合救助条件的高额医疗费用负担患者统筹实施三重制度综合保障。对经三重制度保障后医疗费用负担仍较重的监测对象，联动实施综合帮扶。对有劳动能力的，优先落实劳动就业、产业增收等开发式帮扶政策，多渠道增加家庭收入。对因病丧失劳动能力的，按规定给予基本生活救助或临时救助，综合运用商业保险、慈善帮扶、爱心捐助等帮扶措施，保障其基本生活。瞄准减轻防止返贫监测帮扶对象和脱贫享受政策人口基本医疗保障目录外等费用负担，进一步优化乡村振兴部门实施的防止返贫保障性政策举措。

      （三）持续优化农村医疗保障经办服务。充分发挥基层力量，积极引入社会力量，延伸服务网络，促进服务下沉。适应群众医保服务需求和疫情防控需要，探索实施容缺受理和事后补交材料，做好受疫情影响群众医疗费用事后补报和异地就医费用直接结算。坚持公立医疗机构公益属性，发挥医疗服务价格杠杆作用，协同提高农村地区医疗卫生服务质量，引导困难群众合理就医。

         四、加强部门协同，合力推进落实

      （一）提高思想认识。各区市要充分认识防范化解因病返贫致贫工作的重要性，把其作为巩固拓展脱贫攻坚成果的重要任务，自觉将思想和行动统一到国家、省、市的要求部署上来，强化部门协同，健全配合机制，形成工作合力，确保各项政策有序衔接、落地落实。

      （二）明确责任分工。医保部门要抓实抓细过渡期医保帮扶政策落实，做好参保信息核查、高额医疗费用负担患者信息推送和医疗保障政策落实情况共享，协同实施综合帮扶。民政部门负责做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者身份认定和信息共享，及时将符合条件的人员纳入相应医疗救助对象类别。乡村振兴部门负责做好防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口、脱贫享受政策人口身份认定和信息共享，推进脱贫享受政策人口的参保动员工作。财政部门要做好资金投入保障，及时拨付医疗救助补助资金，协同做好超常规保障措施资金并转，会同医保部门统筹提高医疗救助基金使用效率。卫生健康部门要做好防止返贫监测帮扶对象患病情况动态监测，强化医疗机构行业管理，组织做好分类救治。各相关部门要及时汇总研判因病致贫风险，根据职能落实相应帮扶措施。

      （三）强化落实措施。各区市要切实发挥好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估导向作用，做好后评估反馈问题整改，确保问题及时整改、限时清零，全力巩固好医保脱贫成果。要加大宣传引导，准确解读相关政策，密切跟踪政策落实情况，强化舆情监测，主动回应社会关切，及时发现问题，妥善处置解决，有效化解风险。要加强典型选树培养，正确示范引导，营造良好工作氛围。各区市医保、民政、乡村振兴等部门工作中遇到重要情况和创树的典型经验要及时向市有关部门报告。

威海市医疗保障局

威海市民政局

威海市财政局

威海市卫生健康委

威海市乡村振兴局

2023年4月28日

       （此件主动公开）